Escvazione testa nervo ottico
La papilla è la testa del nervo ottico nella sua inserzione nell'occhio, attraverso la sclerotica. È situata nella parte posteriore del globo oculare a circa 3-4 mm dalla fovea; il suo diametro si aggira sui 1,5-2 mm. A livello della papilla la retina funzionale manca completamente; si viene così ad avere insensibilità agli stimoli luminosi ed è per questo che viene chiamata «macchia cieca». Nel centro c'è un'apertura attraverso la quale entrano nell'occhio la vena e l'arteria centrale, che poi si irradiano sul fondo oculare.
La forma della papilla può essere rotondeggiante, ma più spesso si presenta leggermente ellittica con asse maggiore posto verticalmente; la sua superficie è pianeggiante, ma al centro presenta un'escavazione imbutiforme (escavazione fisiologica) più o meno accentuata; i margini sono netti e talvolta un anello di colore molto scuro circonda tutta la papilla; questo anello è dovuto al pigmento della coroide che appare per trasparenza.
Il processo patologico essenziale nel glaucoma è costituito dalla perdita degli assoni delle cellule ganglionari. Man mano che questi vanno perduti, la quantità di tessuto nervoso nel margine neurale diminuisce e determina la comparsa di alterazioni dell’aspetto del margine neurale e della configurazione della escavazione papillare.
Da tempo è stato riconosciuto che il glaucoma è associato ad un incremento delle dimensioni assolute dell’escavazione papillare nonché del rapporto tra escavazione e diametro della papilla ottica(CUP/DISK RATIO). Tuttavia, nessuno dei due elementi è di per sé molto utile per distinguere una papilla normale da una glaucomatosa, dato che entrambi sono funzione delle dimensioni della papilla, che variano notevolmente nella popolazione normale. L’escavazione fisiologica, tuttavia, presenta aspetti caratteristici relativi alla sua forma ed alla sua configurazione che possono essere più utili della sola misurazione delle dimensioni. L’escavazione fisiologica raramente è ovalizzata verticalmente. Poiché la perdita localizzata precoce delle fibre nervose e del tessuto del margine papillare tende a verificarsi principalmente al polo superiore e a quello inferiore della papilla, è più probabile che l’escavazione si ingrandisca più in senso verticale che in senso orizzontale. In assenza di un’anomalia congenita del nervo ottico o di un grado significativo di anisometropia, le papille ottiche sinistra e destra di un individuo normale si assomigliano notevolmente. Una differenza facilmente riconoscibile delle dimensioni della escavazione fra i due occhi di un individuo per il resto normale è insolita mentre è una caratteristica comune nei pazienti affetti da glaucoma.
Il principale processo patologico è rappresentato dalla perdita delle fibre nervose retiniche e del margine neurale. L’ingrandimento dell’escavazione avviene secondariamente.
Ovviamente si deve calcolare e controllare cadenzialmente il CUP/DISK RATIO!
Un parametro molto usato nella diagnostica è infatti un parametro di forma, che è funzione della quantità di fibre nervose (cup), che risulta variabile nell’evoluzione della malattia, e di un’altra dimensione della papilla ottica (disc), il diametro del disco ottico, che risulta costante nel tempo ma che presenta una notevole variabilità individuale. Tale parametro è definito come rapporto fra due dimensioni che definiscono la forma della papilla ottica ed è comunemente noto come cup-to-disc ratio (C/D). L’intervariabilità individuale della morfologia della papilla ottica è stata oggetto di numerosi studi , alcuni dei quali hanno messo in evidenza che questa è influenzata dall’etnia e da molti altri fattori!
Analisi morfologica e morfometrica delle fibre nel nervo ottico e peripapillari: la valutazione qualitativa della papilla ottica può essere fatta con la semplice oftalmoscopia (che fa parte della normale visita oculistica), con stereofotografie, o con apparecchi più sofisticati (quali lo Scanning Laser Ophthalmoscope). Con queste modalità si riesce ad indicare il rapporto cup/disc, che esprime l'entità della escavazione del nervo ottico, e ci consente di esprimere con un valore numerico il possibile danno glaucomatoso: più è vicino a 0.9 più è escavato il nervo; più è vicino a 0.1 meno è alterato il nervo.
La valutazione quantitativa della papilla ottica e delle fibre nervose peripapillari avviene con apparecchi quali: HRT, GDx e OCT. La tomografia neuro-retinica HRT (Heidelberg Retinal Tomography) ricostruisce in tre dimensioni le scansioni effettuate con laser confocale. La polarimetria a scansione laser (GDx) studia la birifrangenza dello strato delle fibre del nervo ottico. L'OCT (Tomografia Ottica a luce Coerente) è basato sull’interferometria, tecnica di misurazione per alcuni aspetti simile all’ecografia, ma anzichè le onde sonore si sfruttano le onde luminose. Questi apparecchi consentono spesso di individuare alterazioni morfologiche del nervo ottico prima ancora che appaiano le alterazioni funzionali all'esame del campo visivo. Il primo esame raccolto (baseline) è importante per i casi dubbi di glaucoma, per una diagnosi precoce; ma l'impiego di questi apparecchi diventa fondamentale per il follow up della malattia, tramite la ripetizione dell'esame un paio di volte all'anno: il software di questi apparecchi consente di confrontare tra loro gli esami ed analizza con complesse formule matematiche l'eventuale stabilità o l'eventuale peggioramento del quadro morfologico papillare!
Il sistema HRT permette l' acquisizione di immagini tridimensionali della testa del nervo ottico mediante l' utilizzo di una "camera" in grado di emettere un fascio di luce e di captare la luce riflessa dalla papilla ottica.
Le immagini acquisite vengono analizzate da un software, che nella versione III presenta un database di confronto ampliato ed una migliorata analisi topografica dei cambiamenti morfologici della papilla ottica.
L' HRT viene utilizzato in tutte le fasi della malattia glaucomatosa ma soprattutto nello screening della malattia, nelle fasi iniziali dei danni glaucomatosi, nei casi in cui l' esame perimetrico e' ineseguibile o inattendibile.
