La chirurgia oftalmologica è quasi sempre una chirurgia programmata, talvolta urgente. Ciò consente una valutazione anestesiologica prima dell'intervento.
La tecnica anestesiologica è in genere semplice e non richiede monitoraggi complessi. Tuttavia necessita di una conoscenza accurata dell'anatomia e della fisiologia oculari per comprendere gli imperativi delle tecniche chirurgiche e per una totale sicurezza.
METODICHE
-Retrobulbare
-Peribulbare
-Sottocongiuntivale
-Sottotenoniana
-Topica
-Intracamerulare
L'anestesia peribulbare viene utilizzata per tutti gli interventi sul segmento anteriore e sempre più spesso per quelli del segmento posteriore. Le complicanze sistemiche sono rare e si limitano in genere all'insorgenza di nausea e vomito. L'anestesia locale consente di ridurre al minimo tutte le complicanze legate allo stato fisico del paziente e non interferisce con le principali funzioni vitali.
La componente emotiva del paziente nell'affrontare la chirurgia sull'occhio è considerevole. L'anestesista deve avere una buona conoscenza dell'oftalmologia per rispondere in termini semplici ai quesiti del paziente e rassicurarlo. È necessario, inoltre, fornire spiegazioni sullo svolgimento dell'anestesia e sulla tecnica adottata; informare il paziente che la puntura avverrà senza dolore nella palpebra e non nell'occhio. Il timore della vista degli strumenti chirurgici viene fugato spiegando che l'anestesia sopprime la visione diretta delle manipolazioni.
Gli esami richiesti si limitano alla conoscenza dell'emostasi, del numero di piastrine e dell'elettrocardiogramma. Non è indispensabile la radiografia del torace.
La gravità delle complicanze infettive richiede l'adozione di un'asepsi assoluta. L'anestesia retro o peri-bulbare è spesso preceduta da una sedazione in modo da facilitare l'iniezione. La retrobulbare richiede una iniezione unica temporale inferiore: l'ago viene introdotto attraverso la palpebra al terzo esterno diretto verso il basso. La penetrazione nel cono muscolare attraverso il muscolo retto esterno può essere apprezzata come una perdita di resistenza. Dopo un test di aspirazione si inietta un volume da tre a cinque millilitri di anestetico locale che, a contatto del ganglio ciliare, provoca una ascensione del globo; in pochi minuti insorgono analgesia e acinesia.
A questa iniezione si possono ascrivere delle complicanze preoperatorie gravi legate e consistono in:
• perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare;
• danno al nervo ottico(fino all'irreversibile ATROFIA!!!!!)
L'anestesia peribulbare descritta nel 1986 è basata sul principio di diffusione semplice: l'iniezione in un solo quadrante dell'orbita diffonde all'insieme. Dopo il test di aspirazione si inietta lentamente un volume di anestetico variabile da cinque a dieci millilitri; il massaggio del globo favorisce la diffusione degli anestetici. La pressione intraoculare aumenta immediatamente dopo l'iniezione per tornare a normalizzarsi in qualche minuto. Bisogna comprimere l'occhio con una pressione di 30 mmHg.
Le rare complicanze della puntura sono rappresentate dalla possibile diffusione dell'anestetico locale verso il sistema nervoso centrale, dalla perforazione del bulbo oculare, da un possibile traumatismo sul nervo ottico e dall'emorragia.
Tali complicanze hanno favorito lo sviluppo di altre tecniche di anestesia locale:
-l'anestesia sottocongiuntivale, utilizzata però solo per le lesioni minori della congiuntiva.
-l'anestesia sottotenoniana praticata dal chirurgo nello spazio di Tenone dopo l'incisione della congiuntiva che determina un'ottima analgesia ma una scarsa acinesia.
-l'anestesia topica riservata ai pazienti cooperanti per la chirurgia della cataratta. Essa richiede esperienza da parte del chirurgo e prevede la possibilità di persistenza di zone sensibili, come la zonula ed il corpo ciliare.
-l'anestesia intracamerulare con iniezione di anestetico locale nella camera anteriore utilizzabile per la facoemulsificazione e la trabeculectomia.
Gli anestetici topici più usati sono la novesina (principio attivo: ossibuprocaina) e la lidocaina.
Per l'anestesia locale utilizziamo generalmente mepivacaina e bupivacaina; nella peribulbare gli anestetici vengono iniettati nello spazio peribulbare, all'esterno del cono muscolare; invece nella retrobulbare l'ago viene spinto fino all'interno del cono muscolare, dietro al bulbo, dove si iniettano circa 44,5 ml di anestetico per anestetizzare il ganglio ciliare, i non ciliari ed il II, III e VI nervo cranico, ottenendo analgesia ed adinamia. Può anche esserci il blocco della conduzione nervosa lungo il nervo ottico e l'assenza della percezione luminosa per qualche ora.
Anche se molto rare, esistono complicanze nell'anestesia retrobulbare: crisi oculovagale, emorragia o infezione retrobulbare; in casi estremamente sfortunati si può avere la perforazione del nervo ottico o del bulbo, con la possibilità di lesioni irreversibili.
L'anestesia locale con blocco peribulbare è tra le procedure anestesiologiche maggiormente usate nella chirurgia del segmento anteriore. La tecnica, nella modalità proposta per la prima volta da Davis nel 1986 , agisce realizzando il blocco della sensibilità dolorifica e della motilità oculare. L'esatto meccanismo d'azione è ancora oggi sconosciuto; probabilmente entrano in gioco due fattori:
• inibizione diretta della trasmissione neuromuscolare in seguito alla diffusione
endoorbitale dell'anestetico all'interno dei muscoli extraoculari;
• diffusione del farmaco ai nervi encefalici III, IV,V e VI, nonché al ganglio ciliare,localizzato accanto alla superficie laterale del nervo ottico circa 1.5 cm dietro il polo posteriore del bulbo, accolto nel grasso intraconico. I vantaggi dell'anestesia peribulbare, descritti da vari autori , consistono principalmente nella minore frequenza di complicanze, più probabili con il blocco retrobulbare,quali:
• emorragia retrobulbare di lieve o moderata entità, con cancellazione dell'intervento, o di severa entità, con possibile atrofia ottica;
• perforazione del bulbo oculare;
• ptosi e diplopia da iniezione intramuscolare;
• penetrazione dell'ago nel nervo ottico;
• irritazione meningea;
• anestesia a carico del tronco encefalico, causata da diffusione diretta posteriore dell'anestetico attraverso la guaina durale del nervo ottico nello spazio subaracnoideo,fino al ponte o al mesencefalo (possono aversi effetti lievi come tremori, amaurosi,paralisi dello sguardo, sonnolenza, oppure gravi o potenzialmente letali quali apnea,perdita di conoscenza, arresto cardiaco);
• riflesso oculo-cardiaco trigemino-vagale da pressione diretta sul bulbo oculare dovuta all'iniezione intraorbitaria (possono aversi bradiaritmia, battiti ectopici, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco).
La minore incidenza delle complicanze possibili rispetto all'anestesia retrobulbare è dovuta al fatto che il farmaco viene iniettato al di fuori del cono muscolare, senza impegno diretto dei muscoli extraoculari, con ago lontano dal bulbo oculare, dal nervo ottico e dalle guaine meningee dello stesso.
Vantaggi ulteriori dell'anestesia peribulbare sono:
• minore dolore all'iniezione, specie se si aggiunge alla miscela anestetica 1 cc di bicarbonato di sodio 8.4% che innalza il pH della soluzione da nettamente acido (3.5-4) a pressoché neutro (7-7.4);
• l'anestetico si diffonde in un'area orbitale più vasta, con minore pressione posteriore sul bulbo oculare;
• eventuali emorragie da lesioni vascolari, rispetto al blocco retrobulbare, non sono localizzate posteriormente, ma più lateralmente e intorno al bulbo, per cui di rado si rende necessario il rinvio dell'intervento.
Svantaggi dell'anestesia peribulbare sono:
• lentezza con cui si realizza l'anestesia (intervallo medio di 15 minuti);
• maggiore quantità di anestetico da iniettare non tanto per l'effetto analgesico desiderato,quanto per l'acinesia bulbare (utile la compressione con oculo-pressore sui tessuti orbitali dopo l'iniezione di anestetico);
• ecchimosi periorbitale, probabilmente dovuta all'iniezione dell'anestetico immediatamente sotto il muscolo orbicolare delle palpebre.
Il blocco peribulbare, per tutti i vantaggi suddetti, uniti agli svantaggi sostanzialmente limitati, è attualmente la procedura anestesiologica maggiormente utilizzata nella chirurgia oculare. Gli anestetici locali agiscono sulla membrana cellulare delle fibre nervose, prevenendo la formazione e la conduzione dell'impulso nervoso.
Il meccanismo attraverso cui si realizza tale effetto è dato dalla capacità di questi farmaci di interagire con i canali del Na delle fibre nervose riducendone la permeabilità. I canali del Na sono strutture particolarmente sofisticate sia biochimicamente che funzionalmente.
Ogni canale è costituito da tre subunità: una subunità Alfa, a sua volta costituita da quattro domini, e due subunità Beta (Beta 1, Beta 2). Questi farmaci entrano in forma non ionizzata e quindi liposolubile all'interno della fibra nervosa e da qui interferiscono con la struttura proteica dei canali del Na, in particolare con il segmento S6 che si trova all'interno del quarto dominio della subunità Alfa.
Ne risulta una chiusura transitoria di durata variabile dei canali del Na con un meccanismo cosiddetto "a cancello".
La riduzione della permeabilità al Na delle fibre nervose non consente la depolarizzazione di membrana che è alla base della genesi della trasmissione dell'impulso nervoso. Man mano che si sviluppa l'azione anestetica in un nervo, la soglia di eccitabilità critica aumenta gradualmente, la velocità di ascesa del potenziale di azione diminuisce,la conduzione dell'impulso rallenta fino a mancare quasi del tutto. Non essendoci quindi depolarizzazione non vi è conduzione dello stimolo e quindi non vi è dolore.
La sensibilità delle fibre nervose agli anestetici locali cambia in relazione alle caratteristiche anatomiche e funzionali delle fibre stesse. Le fibre di calibro minore sono più sensibili di quelle di calibro maggiore, a parità di calibro le fibre mieliniche sono più sensibili di quelle amieliniche.
Le fibre nervose vengono bloccate dall'anestetico nel seguente ordine temporale:
• fibre della sensibilità termica e dolorifica (mieliniche somatiche A Delta e C sensitive del Sistema Nervoso Autonomo);
• fibre della vasodilatazione (C motorie del Sistema Nervoso Autonomo);
• fibre del tono muscolare (A Gamma);
• fibre della sensibilità tattile e pressoria (A Beta);
• fibre della sensibilità propriocettiva e della motilità volontaria (A Alfa).
Il recupero avviene in senso inverso, ossia recuperano per prime le fibre A Alfa.
Da qualche anno a questa parte quasi tutti gli interventi di cataratta vengono eseguiti in anestesia topica, ovvero semplicemente con l'instillazione di un anestetico in collirio. L'anestesia topica ha sicuramente numerosi vantaggi rispetto all'iniezione di anestetico (peribulbare o retrobulbare): in particolare consente un recupero visivo più rapido e scongiura alcune rare ma importanti complicazioni quali la perforazione del bulbo oculare e l'emorragia retrobulbare. Molti dei pazienti operati in anestesia topica lamentano però un certo grado di dolore intraoperatorio che talora può rendere più difficoltoso l'operato del chirurgo. Diversi studi avevano in passato evidenziato l'utilità della lidocaina intracamerale nel ridurre la sensazione di dolore durante intervento di cataratta; questo è però il primo studio condotto su un gruppo rilevante di pazienti e in doppio cieco, con una adeguata analisi statistica, in cui sono stati analizzati anche sesso e razza.
L'iniezione intracamerale di lidocaina si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore durante l'intervento e, anche in base a quanto riportato in letteratura da studi precedenti, il farmaco non sembra avere effetti tossici sull'endotelio corneale. Lo studio ha anche evidenziato che i soggetti di sesso femminile sembrano essere più suscettibili al dolore al pari dei soggetti di razza non cinese: in queste categorie di popolazione l'iniezione intracamerale potrebbe quindi avere un significato clinico importante sia dal punto di vista psicologico per il paziente sia dal punto di vista della tranquillità intraoperatoria per il chirurgo.
I potenziali svantaggi dell'anestesia parabulbare possono essere di tipo sistemico e risultare anche molto gravi.
Nel caso di anestesia locale parabulbare è necessario anche sospendere l'eventuale terapia anticoagulante almeno tre giorni prima dell'intervento ed instaurare opportuna terapia sostitutiva. Altri rischi molto seri possono essere la perforazione del bulbo e/o del nervo ottico o, più frequente, l'emorragia retrobulbare .
Non va assolutamente dimenticato, nella valutazione della bilancia del rischio, anche lo stato di ansia e paura per la forte carica emotiva collegata alla "puntura nell'occhio" da parte di alcuni pazienti.
Esiste poi tutta una serie di problematiche perioperatorie e postoperatorie collegate in modo diretto all'iniezione: il dolore al momento dell'iniezione, il lento recupero della capacità visiva nell'immediato postoperatorio con mancanza di stereopsi, la ptosi palpebrale nell'immediato postoperatorio con casi di ptosi permanente, la diplopia postoperatoria che occasionalmente può rimanere permanente, la possibile ecchimosi palpebrale ed emorragia sottocongiuntivale.
Queste complicanze persistono più o meno lungamente nel postoperatorio.
Talvolta può accadere che l'epitelio corneale, privo di sensibilità e senza il riflesso dell'ammiccamento,si disidrati nel postoperatorio con conseguenti abrasioni corneali superficiali che possono complicarsi se non trattate.
L'aumento della pressione endoculare al momento dell'iniezione richiede poi una opportuna compressione del bulbo per ottenere l'ipotonia indispensabile all'intervento con allungamento dei tempi di preparazione.
I potenziali vantaggi dell'anestesia topica sono direttamente connessi a tutti gli svantaggi legati all'iniezione di anestetico in sede parabulbare.
Infatti utilizzando anestesia topica associata a quella intracamerulare abbiamo immediato ritorno della visione e della stereopsi nel postoperatorio con mantenimento della capacità di ammiccare e ridotta incidenza di patologia corneale .
Dal punto di vista economico l'anestesia topica permette un discreto risparmio di materiali di consumo, di tempo di preparazione e dunque di personale di sala operatoria con un significativo risparmio complessivo sui grandi numeri.
Gli svantaggi potenziali della tecnica topica sono essenzialmente legati alla necessità di collaborazione da parte del paziente che può avvertire una modesta sensazione di fastidio, quasi mai di dolore, tranne che per inadeguati traumi a carico dell'iride e muovere l'occhio in modo del tutto imprevedibile strizzando anche le palpebre in modo eccessivo .
Molto importante è scegliere un farmaco ad uso topico che riduca al minimo la tossicità per l'epitelio corneale che altrimenti tende a opacarsi ed a disidratarsi più velocemente sotto la luce del microscopio.
Ovviamente il chirurgo che si appresta ad eseguire un intervento di faco in anestesia topica deve essere in grado di eseguirlo in tempi relativamente brevi e deve accertarsi di poter comunicare con il paziente in modo continuativo soprattutto per ottenere la sua motivata collaborazione nel corso di tutta la procedura chirurgica.
