Che cos’è il cheratocono
La cornea è un tessuto trasparente che ricopre iride e pupilla come fa il vetro di un orologio con il quadrante. Essa rappresenta la più importante lente della “macchina fotografica” occhio. Di conseguenza anche una sua piccola deformazione produce una modificazione delle immagini percepite dall’occhio.
Il cheratocono (dalla parola greca Kerahtokonus, che significa cornea conica) è appunto una deformazione verso l’esterno (ectasia) della cornea. Insorge, normalmente, durante la pubertà o poco dopo. È quasi sempre colpisce entrambi gli occhi ed è presente circa in un caso per 2.000 abitanti. Può progredire, in alcuni casi, rapidamente (soprattutto nei giovani) ma può anche
arrestarsi o evolvere molto lentamente nei decenni.
La causa di questa malattia è ancora sconosciute ma si ipotizza una relazione genetica in quanto è dimostrata una prevalenza in vari soggetti della stessa famigli nell’11% circa dei casi.
Quando il cheratocono peggiora la cornea si assottiglia e si opacizza e si deve ricorrere alla chirurgia. L’intervento più usato è il trapianto di cornea.
Il cheratocono può essere classificato in base a vari parametri di riferimento.
Iniziale
Il cheratocono lieve è caratterizzato da una topografia per la quale ogni punto della mappa è inferiore alle 45 diottrie. Il cono può essere posizionato in qualsiasi parte dell'occhio, anche se è prevalentemente presente nella parte inferiore, leggermente spostato verso la parte nasale.
Intermedio
Il cheratocono moderato è caratterizzato da un contorno che si aggira intorno alle 55 diottrie o più. Permangono però delle gradazioni che rappresentano una differenza tra i vari livelli del cono.
Avanzato
Nel caso del cheratocono avanzato tutto il contorno è superiore alle 55 diottrie. A differenza dell'intermedio, il KC avanzato non ha più differenze di livelli del cono, avendo una colorazione più omogenea che sta ad indicare un innalzamento complessivo.
CLASSIFICAZIONE BASATA SULLA CURVATURA
STADIO TIPO DIOTTRIE I° LIEVE <45 D in entrambi i meridiani II° MODERATO 45-52 D in entrambi i meridiani III° AVANZATO >52 D in entrambi i meridiani IV° SEVERO >62 D in entrambi i meridiani
CLASSIFICAZIONE PROPOSTA DAL PROF. U. MERLIN
Stadio Sub-ClinicoMire: regolari
Visus:10/10 (naturali o corretti)
Raggio Medio: uguale o lievemente inferiore a quello dell’occhio adelfo
Pachimetria: normale o lievemente inferiore
Cheratoscopia: ectasia fuori dalla zona ottica I° GradoMire: lievemente deformate
Asse oftalmometrico: obliquo
Raggio Medio: diminuito (in confronto all’altro occhio o a valore precedente)
Visus con occhiali: ridotto
Visus con LAC rigide: ottimo
Topografia: ectasia che interessa la zona ottica II° GradoMire: deformate
Raggio Medio: molto diminuito
Asse oftalmometrico: obliquo
Visus con occhiali: molto ridotto
Visus con LAC rigide: buono
Cheratoscopia: ectasia nella zona ottica
Cornea: trasparente/Strie di Vogt, lievemente ectasica
Pachimetria: 0,4-0,45 mmIII° GradoMire: molto deformate
Raggio Medio: molto diminuito
Asse oftalmometrico: obliquo
Visus con occhiali: < 1/10
Visus con LAC rigide: discreto
Cheratoscopia: ectasia ampia decentrata
Cornea: Strie di Vogt, ectasia evidente, opacità stromali
Pachimetria: 0,35-0,40 mmIV° GradoMire: non determinabili
Raggio Medio: non valutabile
Visus con occhiali: < 1/20
Visus con LAC rigide: ridotto
Cheratoscopia: ectasia subtotale e alterata
Cornea: fibrosi apicale, ectasia ben evidente, opacità stromali
Pachimetria: 0,30-0,35 mm
CLASSIFICAZIONE MORFOLIGICA
STADIOTIPOdiametro I° ROTONDO 5 mmCono piccolo circolare II° OVALE > di 5 mmCono ovale decentrato III° GLOBALE > di 6 mmIl cono copre oltre il 75% della cornea
CLASSIFICAZIONE BASATA SULLA DISTANZA DELL'APICE DAL CENTRO CORNEALE
TIPO I° Centrale II°Paracentrale III° Periferico IV°Paralimbare (Distrofia Pellucida)
CLASSIFICAZIONE DI AMSLER
GRADO I°Astigmatismo obliquo con asimmetria delle mire all'oftalmometro di Javal II°Astigmatismo più elevato con maggiore asimmetria delle mire all'oftalmometro. Assottigliamento evidente in cornea chiara III°Astigmatismo non misurabile all'oftalmometro di Javal. Assottigliamento corneale marcato IV°Oltre ai segni precedenti si associa la presenza di opacità corneali lineari
Esistono diverse modalità di classificazione del cheratocono, a seconda del parametro di riferimento.
Iniziale: il cheratocono lieve è caratterizzato da una topografia per la quale ogni punto della mappa è inferiore alle 45 diottrie; il cono può essere posizionato in qualsiasi parte dell'occhio, anche se è prevalentemente presente nella parte inferiore, leggermente spostato verso la parte nasale
Intermedio: il cheratocono moderato è caratterizzato da un contorno che si aggira intorno alle 55 diottrie o più; permangono delle gradazioni che rappresentano una differenza tra i vari livelli del cono
Avanzato: nel caso del cheratocono avanzato tutto il contorno è superiore alle 55 diottrie. A differenza dell'intermedio, il cheratocono avanzato non ha più differenze di livelli del cono, avendo una colorazione più omogenea che sta ad indicare un innalzamento complessivo
1° gradoAstigmatismo obliquo con asimmetria delle mire all'oftalmometro di Javal2° gradoL'astigmatismo è più elevato con maggiore asimmetria delle mire all'oftalmometro di Javal, assottigliamento evidente in cornea chiara3° gradoL'astigmatismo non è misurabile all'oftalmometro di Javal, assottigliamento corneale marcato4° gradoOltre ai segni precedenti si associa presenza di opacità corneali lineari
1° gradoAstigmatismo obliquo con asimmetria delle mire all'oftalmometro di Javal2° gradoL'astigmatismo è più elevato con maggiore asimmetria delle mire all'oftalmometro di Javal, assottigliamento evidente in cornea chiara3° gradoL'astigmatismo non è misurabile all'oftalmometro di Javal, assottigliamento corneale marcato4° gradoOltre ai segni precedenti si associa presenza di opacità corneali lineari
TERAPIA
Ci sono queste opportunità terapeutiche:
ANELLI INTRASTROMALI INTACS
Segmenti d’anello corneali intrastromali (INTACS)
I segmenti d’anello corneali intrastromali (INTACS) sono pezzetti di plastica semicircolari che vengono impiantati nella cornea per trattare le forme lievi di miopia. Sono anche utilizzati per altre patologie che colpiscono la cornea, come il cheratocono. Sono in grado di modificare la curvatura corneale, regolando così il potere focale dell’occhio in modo che la luce possa convergere proprio sulla superficie retinica. Gli Intacs vengono inseriti attraverso una piccola incisione vicina al margine superiore della cornea. L’incisione viene poi chiusa con due piccoli punti di sutura che generalmente vengono rimossi da due a quattro settimane dopo l’intervento.
A differenza delle chirurgie oculari che vengono effettuate con il laser, gli Intacs sono reversibili: se vengono rimossi, la cornea torna alla sua forma originale nel giro di poche settimane.
Gli anelli intrastromali hanno l'obbiettivo di ridurre e regolarizzare l'astigmatismo irregolare proprio del cheratocono migliorando così la funzionalità visiva dei pazienti.
Regolarizzando l'astigmatismo i pazienti recuperano un buon visus con dei "semplici occhiali astigmatici" o addirittura utilizzando le lenti a contatto che la stessa morfologia del cheratocono impediva di portare.
Per le caratteristiche intrinseche delle due tecniche tra di esse non c'è competizione né tantomeno una esclude l' altra.
Riguardo la sinergia delle due tecniche attualmente esiste un unico studio i cui risultati dimostrano la maggior efficacia dell' ICR se associato al cross-linking.
Dato ciò come dato di fatto la giusta questione da porre è lasequenzialità dei due interventi.
La maggior parte dei chirurghi preferisce impiantare prima gli anelli e dopo 4-6 mesi fare il cross-linking.
Le considerazioni a favore di questa sequenzialità sono che prima si regolarizza la superficie corneale restituendo un buon visus e poi conil cross-linking si rinforzano le fibre congelando la situazione refrattiva.I chirurghi contrari a questo modo di agire affermano che la vitamina B potrebbe essere assorbita in quantità inferiore proprio per la presenza degli anelli.
Purtroppo non si ha ancora abbastanza esperienza per poter dire quali dei due gruppi ha ragione,quello di cui però si è sicuri è che l'utilizzo delle due tecniche in maniera sinergica è la nuova strada della terapia conservativa del cheratocono.
A 7 mesi dall’intervento, sono visibili lungo il bordo interno dell’anello depositi biancastri e rifrangenti di piccole dimensioni.
È bene ricordare che tutte queste manifestazioni non determinano alterazioni visive verificandosi al di fuori dell’asse visivo centrale e si autolimitano nel tempo
Cross-Linking
Chirurgia del Cheratocono: Cross Linking del collagene cornealeA chi è indicato questo trattamento?
A pazienti affetti da cheratocono che vi possono trovare una valida Cross Linking del Collagene Corneale per il cheratocono:
Instillazione di Riblofavina
Fase di irradiazione
Fase di preparazione all'irradiazione
Cosa si intende per cross linking del collagene corneale?
E’ un metodo di rinforzo della struttura della cornea affetta da cheratocono.
Questo rinforzo lo si ottiene grazie ad un intreccio ed aumento dei legami tra le fibre del collagene corneale e permette di rallentare lo sfiancamento corneale.
Cosa succede in sala operatoria? In cosa consiste l’intervento?
Anzitutto si procede con la preparazione dell’occhio per l’intervento con l’instillazione dei colliri necessari (antibiotico e anestetico) e con la pulizia della zona perioculare, ovvero palpebre e ciglia.
Poi il paziente viene fatto accomodare sul lettino operatorio e viene applicata una leggera “mollettina” chiamata blefarostato che aiuta a tenere aperto l’occhio.
Sull’altro occhio viene applicato un tampone occlusivo.
La prima fase del trattamento è quella chirurgica che consiste nell’asportazione meccanica dell’epitelio.
A questo punto inizia il trattamento con la riboflavina (ovvero vitamina B2) sottoforma di collirio che deve penetrare nella cornea per ottenere il risultato desiderato.
Dopo la prima instillazione di Riboflavina la cornea viene sottoposta ad una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultra violetti di tipo A ( U.V.A.).
L’irradiazione ha una durata continua di circa 30 minuti e ogni 5 minuti viene ripetuta l’instillazione della riboflavina.
La vitamina B2 ha un’azione “fotosensibilizzante” che viene attivata, dall’irradiazione dei raggi UVA. Il risultato è un intreccio e quindi un rinforzo della cornea negli strati superficiali ed intermedi rendendola più resistente allo sfiancamento caratteristico del cheratocono.
Al termine dell’irradiazione l’occhio viene medicato con terapia antibiotica, antinfiammatoria e viene applicata una lente a contatto terapeutica.
Cosa accade dopo l’intervento?
Nei 2-3 giorni successivi all’intervento avviene il processo di riepitelizzazione.
In questa fase il paziente può avvertire sensazione di corpo estraneo nell’occhio, dolore, fastidio alla luce. Questa sintomatologia è paragonabile a quella avvertita dai pazienti nel post intervento di chirurgia rifrattiva Con laser ad eccimeri ed è trattabile con l’assunzione di antidolorifici in caso di effettiva necessità.
Il paziente dovrà poi sottoporsi in modo scrupoloso ai controlli post intervento che il medico riterrà opportuno concordare. Non vi è un protocollo standard per questo in quanto la ciascun individuo reagisce soggettivamente in fase di riepitelizzazione.
Quali le alternative al cross linking del collagene corneale?
E’ un trattamento conservativo atto a prevenire un peggioramento ed è utile nei conseguenti miglioramenti.
L’alternativa è il trapianto corneale. E’ importante sottolineare che il paziente che si sottopone a cross linking non trova controindicazioni qualora si dovesse presentare
IL CROSS-LINKING TRANS-EPITELIALE
Oggi è a disposizione un nuovo trattamento per il Cheratocono:
Cos'è il crosslinking: riboflavina e raggi UVA
Un trattamento non-invasivo CCL (corneal collagen cross-linking riboflavin) ha dimostrato di poter rinforzare la struttura corneale debole in pazienti con cheratocono. Il metodo funziona aumentando i collegamenti incrociati (cross-linking) tra collagene, che sono gli "agganci" naturali, una sorta di ponti all'interno delle molecole della cornea. Questi agganci sono fondamentali per impedire alla cornea di incurvarsi ulteriormente e divenire ripida ed irregolare (che è proprio la causa del cheratocono).
Il trattamento CCL viene eseguito come un normale intervento di routine, e consiste in una sola seduta di 30 minuti. Durante il trattamento un collirio di riboflavina, fatto su misura, viene applicato sulla cornea.
Dopo 5 minuti la vitamina viene attivata da una luce speciale che consiste in una piccola dose di raggi ultravioletti A (UVA), 365-nm per 30 minuti.
Questo processo ha dimostrato in laboratorio e negli studi clinici di poter aumentare l'ammontare dei collegamenti di collagene nella cornea e quindi di fortificare la cornea.
In alcuni studi europei pubblicati, il trattamento si è dimostrato sicuro e funzionante sui pazienti. Non sono state riportate complicazioni nel cristallino o nella retina grazie al limitato uso dei raggi ultravioletti. Nessuna mutazione nella nella densità delle cellule endoteliali o nell'opacità del della cornea.
In uno studio durato 3 anni su pazienti con cheratocono in avanzamento attivo, l'incremento dei valori non solo è stato bloccato ma addirittura appiattito di 2.00D. I risultati sono stati confermati nei successivi 3 anni di follow-up.
Il trattamento CCL può essere combinato anche con gli anelli Intacs per appiattire ulteriormente il cheratocono, in modo da essere più efficace rispetto ai singoli Intacs. In questi casi, si possono ottenere risultati più efficaci e stabilizzati. In alcuni casi si è riuscito ad ottenere anche più di 10.00D di appiattimento.
Il trattamento CCL si sta rivelando anche una promessa nello stabilizzare le cornee dei pazienti che si sono sottoposti a cheratotomia radiale.
Lo studio su trattamento CCL al momento coinvolge solo pochi pazienti. In alcuni paesi è già usato come terapia per il cheratocono, in altri è ancora a livello di sperimentazione, poiché bisogna innanzitutto capire i danni possibili a lungo termine. Per ora gli studi effettuati sui conigli mostrano che, al massimo, il cheratocono comincia nuovamente ad evolversi.
Il problema principale risiede nella difficile interpretazione dei risultati del trattamento, a causa della progressione e della stabilizzazione che sono processi tipici della malattia. In altre parole, se il cheratocono si blocca, è difficile stabilire se la causa risieda nel trattamento CCL oppure in una normale stabilizzazione della malattia, che sarebbe comunque avvenuta anche in assenza di trattamento.
La struttura corneale
Per capire come rinforzare la cornea, bisogna prima comprendere come fa la cornea a diventare debole a causa del cheratocono e cheratoectasia.
I pazienti giovani hanno una particolare inclinazione a produrre livelli alti di tipi di ossigeno reattivo (radicali liberi) nella cornea. La superossido dismutasi e gli altri enzimi prevengono in genere l'accumulazione dei radicali liberi. In certi casi, alcuni pazienti non hanno la capacità di produrre questi enzimi protettivi. Di conseguenza i radicali liberi si accumulano e provocano danni all'integrità strutturale della cornea.
Le conseguenze sono assottigliamento e indebolimento della cornea, che può diventare più ripida e deformata a causa della biomeccanica delle tensioni IOP (pressioni intra-oculari) indotte sul tessuto. In poche parole.. si sviluppa il cheratocono.
Osservando questo processo si è riusciti ad invertire l'ectasia solamente diminuendo le IOP con gocce per glaucoma.
Si è visto inoltre che i radicali liberi nella cornea aumentano con l'esposizione al sole e lo sfregamento degli occhi (eye-rubbing). Non a caso tutti gli oculisti e gli specialisti raccomandano ai pazienti con cheratocono di portare sempre occhiali da sole e di non sfregarsi gli occhi.
Il cross-linking era, fino a qualche anno fa, una tecnica poco conosciuta in oftalmologia ma, al contrario, molto usata nella scienza dei polimeri per aumentare la potenza meccanica di un materiale. La tecnica del cross-linking può essere eseguita usando una certa varietà di metodi chimici e fisici. Gli esperimenti hanno dimostrato che la riboflavina è quella che si presta meglio per il rafforzamento della cornea.
Cross-linking Trans-epiteliale, ossia senza la rimozione meccanica dell'epitelio corneale.
Utilizzando RICROLIN®TE che è una soluzione oftalmica ipotonica contenente Riboflavina (0,1%) e sostanze (enhancer) in grado di facilitare il passaggio della Riboflavina stessa attraverso l’epitelio corneale integro. Tale soluzione, impiegata nell'occhio insieme ad un emettitore di radiazioni UV-A, permette di eseguire un intervento di cross linking senza la rimozione dell’epitelio corneale.
Lo scopo fondamentale di RICROLIN®TE è quello di costituire una barriera protettiva nei confronti della penetrazione dei raggi UV-A oltre lo stroma corneale, preservando così le delicate strutture interne dell'occhio (endotelio corneale, cristallino e retina) dal danno che le radiazioni arrecherebbero alle stesse.
La soluzione di RICROLIN®TE è in grado infatti di ridurre fino al 95% l'intensità dell'energia UV che arriva agli strati profondi della cornea.
La penetrazione transepiteliale della Riboflavina, facilitata dall’aggiunta di sostanze enhancer, senza che si debba procedere alla rimozione dell’epitelio corneale, facilita l’intervento di cross-linking abbreviandone i tempi di esecuzione e riducendo il disagio postoperatorio per il paziente.
Attraverso l'esame O.C.T. del segmento anteriore è stato possibile
recentemente dimostrare l'effetto del trattamento di cross-linking sullo
stroma. Come si può osservare sulla immagine post-trattamento vi è una banda
a livello del 1/3 medio dello spessore che corrisponde all'effetto di
compattazione delle fibrille del collagene.
Il trattamento CCL viene eseguito come un normale intervento di routine, e consiste in una sola seduta di 30 minuti. Durante il trattamento un collirio di riboflavina, fatto su misura, viene applicato sulla cornea.
Dopo 5 minuti la vitamina viene attivata da una luce speciale che consiste in una piccola dose di raggi ultravioletti A (UVA), 365-nm per 30 minuti.
Questo processo ha dimostrato in laboratorio e negli studi clinici di poter aumentare l'ammontare dei collegamenti di collagene nella cornea e quindi di fortificare la cornea.
Il trattamento CCL può essere combinato anche con gli anelli Intacs per appiattire ulteriormente il cheratocono, in modo da essere più efficace rispetto ai singoli Intacs. In questi casi, si possono ottenere risultati più efficaci e stabilizzati. In alcuni casi si è riuscito ad ottenere anche più di 10.00D di appiattimento.
2 - Lenti a contatto (LAC): le lenti a contatto, contrariamente a quanto si pensi, non servono a bloccare lo sfiancamento corneale mediante
un effetto di contenimento, ma servono a correggere al l'astigmatismo corneale irregolare cono-indotto. Le lenti rigide gas permeabili sono le più usate, ma si utilizzano anche lenti morbide speciali e lenti miste o doppie (morbide e rigide assieme). Tutte le lenti vanno comunque personalizzate in base al cliente.
Le lenti rigide gas permeabili sono le più usate. Ma si usano lenti
morbide speciali e talora lenti miste o doppie (morbide e rigide assieme). La cosa più importante è la tecnologia applicativa.
Le lenti a contatto più usate sono quelle rigide gas permeabili (o semirigide); esse debbono essere assolutamente personalizzate e seguire precisi requisiti d’applicazione per evitare peggioramenti della malattia.
Attualmente abbiamo delle lenti rigide che vengono progettate
direttamente sui dati della superficie oculare che ricaviamo dalla topografia
3 - Trapianto di cornea: l'innesto di una nuova cornea può essere perforante oppure lamellare. La cheratoplastica perforante consiste nella rimozione completa (ed in tutto il suo spessore) della parte centrale della cornea. Nel caso di innesto lamellare, invece, la cornea non viene rimossa in tutto il suo spessore per evitare i rischi legati al rigetto.
