Starr0ne: resezione transanale del retto con unica suturatrice circolare
Background
In the last 12 years the evolution of the Proctological Surgery has been very fast, for the introduction of the staplers in the treatment of hemorrhoidal desease, prolapse, obstructed defecation. Antonio Longo has been the prophet of the stapler: with genial and incoming intuitions, he has marked the environment of international proctological surgery, with great success, but also with some enemy.
Purpose
In a little pause of Longo "production", there are some considerations on the bases of experience matured in these years and the possibilities of further technical improvements and outcome: various Authors have seeked alternatives able to optimize the results, to limit the risk of complications, to facilitate the operations, to reduce the operating times, to lower the economic costs.
Methods and Results
In such optics it places the technique of trans-anal resection using only one circular mechanical stapler (8 cases), in place of the employment of two staplers, as in the classical Longo technique defined STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection).
Conclusions
the use of single stapler can be defined Starr0ne (Stapled Trans-Anal Rectal Resection with only One stapler); validation of the method needs more experience.
Key words: Rectal prolapse, rectocele, surgical stapler.
Dopo il grande sviluppo della muco-prolassectomia meccanica (stapled anopexy - SA) per il trattamento del prolasso muco-emorroidario, con l'introduzione delle suturatrici meccaniche circolari PPH01 e PPH03 (Procedure for Prolapse and Hemorroids - Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA), dedicate e sempre più perfezionate, l'ideatore della SA, Antonio Longo, ha rivolto la sua attenzione alle cause che determinano l'instaurarsi di questa patologia, spingendo le sue ricerche ai casi di maggiore complessità anatomica e funzionale. Grazie ad approfonditi studi fisio-patologici, favoriti dalle moderne tecniche di acquisizione ed elaborazione di immagini, è giunto a formulare la "teoria unitaria del prolasso". Ciò ha indotto Longo al superamento del limite della correzione del semplice prolasso mucoso rettale, con la realizzazione di interventi sempre più complessi, spinti fino alla resezione transanale del retto a tutto spessore con anastomosi retto-rettale (Stapled Trans-Anal Rectal Resection - STARR), ottenuta prima con l'ausilio delle stesse suturatrici impiegate per la SA (prolassectomia con doppio stapler PPH01 o PPH03) e poi, nella variante Transtar, con la suturatrice semicircolare ricaricabile CCS30 (Ethicon Endo-Surgery).
Da parte di Longo e di altri autori 1,2 c'è stata una corsa progressiva all'introduzione di numerose varianti degli interventi STARR e Transtar, spesso consistenti anche in piccoli particolari tecnici per facilitare le manovre chirurgiche, "smussare" alcuni angoli controversi e, in definitiva, migliorare i risultati operativi, ottimizzando gesti manuali, materiali, tempi chirurgici e le metodiche stesse.
I limiti tecnici della STARR e della Transtar sono stati costantemente e ripetutamente evidenziati ed analizzati nel corso di numerosi dibattiti scientifici, oltre che sulle più importanti riviste scientifiche. Le soluzioni a tali problemi sono state suggerite sia dallo stesso Longo, che da altri autori 3,4.
Attualmente esiste una relativa stabilizzazione in questo campo con una certa omogeneizzazione tecnica nelle performance chirurgiche degli interventi in esame ma, in ogni caso, l'argomento, data la sua novità, si presta facilmente ad ulteriori proposte e contributi migliorativi.
ASPETTI TECNICI E STORICI NELL'IMPIEGO DELLE SUTURATIRCI MECCANICHE IN PROCTOLOGIA
La SA, ormai universalmente conosciuta come "intervento di Longo", dopo il successo iniziale (e, di conseguenza, le polemiche da parte dei detrattori), si è rivelata ben presto, agli occhi dello stesso ideatore, una tecnica non sempre efficace e vistosamente inadeguata nei prolassi di maggiore entità: il limite principale, nonostante l'impiego di suturatrici dedicate (PPH01 e PPH03), è la discrepanza tra la capacità del case della suturatrice e la quantità di prolasso da asportare, cosicché, in molti casi, nonostante una perfetta realizzazione tecnica, persiste, al termine dell'intervento, un prolasso residuo importante. Questo ha indotto molti chirurghi 5,6 ad eseguire una ulteriore mucosectomia utilizzando, in immediata successione, un secondo stapler ad altezza diversa: le due suture circolari, parallele, situate a pochi centimetri una dall'altra, non si sono rivelate una buona soluzione, risultando fonte di complicanze quali maggiore incidenza di emorragie e stenosi, immediate e tardive, ma, soprattutto, favorendo la necrosi ischemica dell'anello di mucosa rettale interposto, per devascolarizzazione a monte e a valle.
Longo, constatata l'evidente necessità di utilizzare una doppia suturatrice nei prolassi più voluminosi, ha intuito la necessità di ottenere una unica linea di sutura: per tale motivo ha iniziato ad impiegare uno stapler per la resezione del prolasso dell'emicirconferenza anteriore e un secondo stapler sequenziale per il trattamento del prolasso posteriore; da Longo e da altri 7-9 sono stati adottati accorgimenti particolari, come emiborse di tabacco singole o multiple (da 2 a 4) e/o punti staccati "a paracadute", fino al raggiungimento di una tecnica più o meno standardizzata, definita prolassectomia con doppio-stapler, che consente l'asportazione di una maggiore quantità di prolasso.
A parte alcune sporadiche segnalazioni di complicanze, spesso dovute ad errori tecnici o a tentativi di ulteriori modifiche individuali e/o estemporanee 10-13, la prolassectomia con doppio-stapler si è dimostrata una procedura eseguibile di routine e decisamente affidabile, nonostante piccole difficoltà tecniche, una delle quali consistente nella formazione abituale (e relativa necessità di affondamento e/o resezione) di due "orecchie" nei punti di convergenza laterali destro e sinistro delle due suture emicircolari, anteriore e posteriore.
Dopo un iniziale, ma breve entusiasmo, è emerso, però, che nemmeno il doppio-stapler dava buoni risultati in tutti i casi: mentre il prolasso mucoso ed emorroidario esterno subiva morfologicamente un netto miglioramento, spesso residuavano sintomi funzionali come l'urgenza defecatoria, imprevedibile e con aspetti patogenetici e terapeutici ancora non chiari, del resto comuni a molti interventi ano-rettali, sia per l'aumento della sensibilità che per la riduzione di volume e compliance del retto. Tuttavia, il problema maggiore consisteva nella persistenza di difficoltà defecatorie: se in molti casi tale problema migliorava nel post-operatorio, in altri non si registravano significative variazioni, con pazienti, prevalentemente di sesso femminile, costretti a laboriose sedute sul wc, ad abituale impiego di lassativi e/o clisteri e a digitazioni, e con QoL decisamente alterata.
Tecnicamente semplice, ma geniale dal punto di vista intuitivo, è stato per Longo il passare da una semplice mucosectomia rettale ad una resezione della parete rettale a tutto spessore, realizzando una vera e propria anastomosi retto-rettale meccanica per via transanale. Del resto, l'esame istologico del resecato dopo SA, eseguita sia con PPH01 che con PPH03, sia con mono- che con doppio-stapler, evidenziava spesso la presenza di "fibre muscolari", di "tratti di tonaca muscolare" e, in alcuni casi, di "parete rettale": se questo, inizialmente, è stato considerato un errore tecnico, successivamente è stato accettato come un evento comune, non fonte di problemi e addirittura come elemento favorente una migliore fissazione e stabilità del lifting mucoso.
La prolassectomia con doppio-stapler è evoluta, quindi, verso la STARR che, realizzata con un doppio-stapler PPH01, ha rappresentato una svolta nel trattamento della defecazione ostruita (Obstructed Defecation Syndrome - ODS) da prolasso ed invaginazione rettale, nonché del rettocele, evitando e soppiantando interventi relativamente complessi e meno efficaci, come quelli di Block, Sarles, Delorme, oltrechè quelli di resezione rettale e/o rettopessia per via addominale (open o video-assistita), laboriosi, discretamente rischiosi, gravati da alte percentuali di insuccesso e recidiva, e con possibile peggioramento dei sintomi funzionali defecatori.
Anche la STARR ha però messo in evidenza il problema dalla quantità di prolasso asportabile, rappresentato dal limite volumetrico definito dalla capacità del case delle suturatrici: è stato capito che c'era bisogno di strumenti che consentissero di asportare, à la demande, un tratto di parete rettale adeguato alle dimensioni reali della porzione prolassante del viscere, fino alla possibilità di una asportazione pressoché totale del retto: Longo, confortato dalla collaborazione di bio-ingegneri e dalla disponibilità di centri di ricerca, ha realizzato la suturatrice semicircolare ricaricabile CCS30-Transtar (Ethicon Endo-Surgery), con cui ha iniziato ad eseguire la resezione transanale del retto con evidenziazione dell'apice del prolasso con multiple suture a sopraggitto e trazione dei capi a paracadute, incisione meccanica longitudinale dell'invaginato fino al limite prescelto, resezione circolare della doppia parete mediante staplerate sequenziali (circa 5-6 in totale) e revisione manuale, a termine, di sutura ed emostasi.
Il limite (teorico) della Transtar, segnalato dallo stesso Longo, è rappresentato dal prolasso rettale totale esterno, superiore a 3 cm dal margine anale, ma il discorso è così recente che si presenta ampiamente aperto: per ora, prudenzialmente, nei casi di prolasso rettale superiore a tali misure, rimane valido ed indicato l'intervento di Altemeier.
La Transtar, più impegnativa della STARR dal punto di vista tecnico (richiede una learning curve maggiore, con training formativo specifico in step successivi, in centri altamente specializzati sotto tutoraggio di esperti), gravata da tempi chirurgici prolungati e maggiormente dispendiosa dal punto di vista economico (il DRG relativo non copre il costo dei materiali), non è stata accettata da tutti, anche per alcune complicanze iniziali più o meno gravi (emorragie, deiscenze, stenosi e/o chiusure del retto per suture "spirali", fistole retto-vaginali, ecc.), prevedibili per ogni nuova metodica, ma che hanno indotto alcuni autori 14-17 al "ritorno" alla STARR, considerata tecnica efficace e meglio gestibile.
In oltre 12 anni di esperienza operativa, ho personalmente eseguito oltre 5.000 interventi proctologici che, progressivamente nel tempo, hanno rappresentato una percentuale sempre maggiore della casistica operatoria; sempre maggiore è risultata la percentuale di utilizzo delle suturatrici meccaniche, prima limitato al trattamento del prolasso muco-emorroidario, poi anche a quello di ODS.
Nel 1997, dopo i primi 2 casi di SA con l'impiego della suturatrice SDH33 (Ethicon Endo-Surgery), sono seguiti numerosi altri interventi, con l'introduzione di strumenti dedicati, prima PPH01 e PPH03 e successivamente CCS30-Transtar: il numero medio di pazienti operati con stapler è aumentato, fino ad attestarsi sulla media di 120/anno, raggiungendo, alla fine del 2010, i 1.637 casi (Tabella I).
Alla luce dell'esperienza acquisita (emerge in letteratura che i risultati di tali tecniche sono "operatore-dipendenti" a parità di suturatrice impiegata 18), ho saltuariamente utilizzato e testato suturatrici di produttori diversi, sia dei più noti, sia di quelli meno conosciuti, di provenienza diversa, anche made in China, purché dotate del marchio CE e/o riconosciute dalla FDA: l'esperienza con tali presidi è risultata sempre negativa, in termini di scarsa ergonomia, di evidente inadeguatezza dei materiali, di difetti nella chiusura dei punti metallici, anche se, in realtà, i risultati a breve e lungo termine non hanno evidenziato maggiori complicanze, insuccessi o recidive, rispetto ai device impiegati di routine; dalla letteratura 19,20 si evince che le complicanze delle SA sono, a parità di operatore, "suturatrice-dipendenti". Invece, i prodotti abitualmente utilizzati hanno sempre risposto adeguatamente alle richieste tecniche, per cui la scelta di tali strumenti è proseguita immutata, con le garanzie di efficacia e sicurezza acquisite in base all'esperienza.
Tuttavia, si è sentita l'esigenza di trovare una via alternativa tra la non sempre sufficiente correzione del prolasso ottenuta con la STARR e la complessità tecnica e gli alti costi della Transtar. Inoltre, molti operatori avvertono la necessità di un presidio che permetta di eseguire una resezione rettale di entità adeguata, senza dover estrarre e reintrodurre più volte lo strumento, con il rischio di perdere l'"orientamento" e realizzare suture "spirali", irregolari o asimmetriche, problema ancora non risolto.
Recentemente sono state introdotte sul mercato nuove suturatrici circolari CPH (Circular stapler for Prolapse and Haemorrhoids - in base al calibro: CPH32 e CPH34), prodotte da Chex Healtcare (Glasgow, Scozia, UK) e certificate FDA: i test operatori personalmente effettuati hanno confermato dati, già presenti in letteratura 21, di efficienza ed adeguatezza di tali presidi, con aspetti qualitativi molto simili, ma non superiori, a quelli normalmente impiegati. Per tale motivo, nonostante le buone impressioni preliminari, non si sono riscontrati validi motivi (se non il prezzo lievemente inferiore) di sostituire i prodotti comunemente in uso, ben conosciuti, già abbondantemente testati e di sicura efficacia ed affidabilità. Tuttavia alcune caratteristiche delle suturatrici CPH, soprattutto del modello CPH34, sono risultate interessanti per:
il case di elevata capacità che, in associazione con una testina "escavata", offre la possibilità di accogliere una maggiore quantità di resecato rispetto alle suturatrici PPH;
la presenza di 4 scanalature longitudinali (rispetto alle classiche 2) per il passaggio dei fili di trazione del prolasso;
un numero più elevato di agrafes, dotate di un ottimale sistema di chiusura che, insieme a un buon calibro della sutura finale (34 mm), consente, teoricamente, la riduzione dell'incidenza di alcune complicanze, quali deiscenza, sanguinamento e stenosi;
dotazione nel kit di un duplice CAD, il classico circolare e uno alternativo, dotato di alette anteriore e posteriore, incompleto ai lati, adattabile a bacini stretti con tuberosità ischiatiche ravvicinate (prevalentemente maschili);
presenza di "alette" sul pomello di chiusura, che consentono un avvitamento più ergonomico;
due misure di calibro (32 e 34 mm) e conseguente possibilità di scelta.
In particolare i punti 1 e 2 hanno indotto ad utilizzare tale suturatrice per la realizzazione della STARR, per ottenere una più uniforme e migliore trazione sul prolasso e una più ampia resezione: tale metodica è stata denominata STARR one-stapler (Stapler Trans-Anal Rectal Resection with only One-stapler) o più semplicemente Starr0ne.
TECNICA CHIRURGICA DELLA STARR0NE
Si posiziona il paziente (quasi sempre l'indicazione operatoria riguarda il sesso femminile), perlopiù in anestesia spinale, in posizione proctologica "spinta", col perineo sporgente dal piano del letto operatorio. Si utilizza un tavolino di appoggio davanti all'operatore e si illumina il campo solo con luce frontale. Tutte le fasi dell'intervento vengono documentate fotograficamente.
Disinfezione della cute perineale, ano e vagina con tampone endovaginale che viene rimosso al termine dell'intervento.
Si esplorano preliminarmente ano-retto e vagina, con il semplice ausilio della valva a "farfalla" del kit CPH.
Si dilata manualmente lo sfintere con delicatezza e gradualità, fino a consentire l'introduzione del CAD che viene ancorato alla cute peri-anale; estratto il mandrino si constata, anche grazie a manovre di introduzione-estrazione di garze, la reale entità dell'invaginazione, che può arrivare al margine inferiore del CAD, a volte superandolo leggermente.
Con l'ausilio di un tampone montato, si passa un primo punto sulla mucosa dell'apice estremo anteriore del cilindro prolassante: la trazione su questo punto consente un secondo passaggio più profondo che interessa la parete muscolare del retto. Si repertano le code dei fili su pinza emostatica.
Si ripete la manovra posteriormente, poi, con l'aiuto che sottende i punti anteriore e posteriore, si appongono punti simili a destra e sinistra, con possibilità di trazionare il prolasso sui 4 punti cardinali: l'ottimale esposizione che ne risulta assicura all'operatore la certezza di poter gestire agevolmente il viscere invaginato con la possibilità di attirare all'interno del case della suturatrice la quantità di prolasso desiderata.
Si introduce la suturatrice, completamente aperta, nel lume rettale, sicuramente oltre la linea dei punti di trazione, ma non oltre il margine superiore del CAD; tramite l'apposito uncinetto si estraggono i fili di trazione nelle 4 apposite corrispondenti scanalature del case. Le code dei fili vengono solidarizzate tra loro con pinze emostatiche per consentire una adeguata ed uniforme trazione al momento opportuno.
Si avvita gradualmente e progressivamente il pomello di chiusura della suturatrice, mantenuta sempre lungo l'asse longitudinale del retto, trazionando, nel contempo, i fili che attraggono il cilindro invaginato all'interno del case; prima della chiusura completa si controlla l'adeguatezza del tessuto da resecare e la parete vaginale posteriore che deve risultare mobile e scorrevole, non impegnata nello stapler. Si completa la chiusura dello stapler fino all'indice di operabilità visibile nell'apposita finestra situata nel versante superiore dello strumento; nell'ambito del range di chiusura, segnalato in "zona verde", è possibile una limitata discrezionalità da parte dell'operatore, in base alle sue sensazioni e all'esperienza; in ogni caso non è opportuno, in caso di resistenza, completare forzatamente al limite massimo, il serraggio, dato che il range di operabilità consente una scelta non obbligata di tale opzione. Lo schiacciamento eccessivo dei tessuti può provocare necrosi marginali e/o cattivo ancoraggio delle agrafes, con conseguenze spiacevoli.
Ripetuti gli opportuni controlli finali, sia sulla posizione della rima dello stapler entro i limiti del CAD, sia sull'integrità della parete vaginale, tolta la sicura, si procede alla staplerata, dopodiché, senza bisogno di attesa, si allenta leggermente la stretta con svitamento del pomello di chiusura e si estrae la suturatrice.
Il resecato viene immediatamente visionato per constatarne la completezza, la regolarità, la morfologia e le dimensioni. È possibile misurarne il volume mediante immersione in soluzione fisiologica in un contenitore appositamente graduato.
Si controlla la pervietà del lume rettale e la regolarità della sutura anastomotica meccanica; si procede ad eventuale emostasi con punti a X; in ogni caso, si pongono punti a X ai 4 punti cardinali, come rinforzo della sutura.
Si rimuovono il CAD e il tampone vaginale e si eseguono controlli finali, sia del retto che della parete vaginale posteriore.
Constatata la buona riuscita della procedura si termina con l'introduzione, quale spia di un eventuale sanguinamento post-operatorio, di una lunghetta nel retto al di sopra dell'anastomosi, ancorata con punto di seta 0 che, al di fuori del margine anale, viene legato a un rotolino di garza onde impedirne l'eventuale risalita all'interno. Tale doppia garza interna-esterna, in caso di decorso normale ed in assenza di eclatanti complicanze emorragiche, viene rimossa dopo qualche ora nella stessa giornata dell'intervento.
Generalmente non è richiesta cateterizzazione vescicale, né prima né dopo l'intervento.
CASISTICA PERSONALE DELLA STARR0NE
E' stata già ricordata (Tabella I) l'ampia esperienza personale con stapler (22,23,24) precedente la Starr0ne
A tutto il 2010, sono stati realizzati 8 interventi Starr0ne, di cui 6 con CPH34 (tutti in donne) e 2 con CPH32.
L'inizio dell'esperienza Starr0ne risale al settembre 2009, con il primo intervento eseguito su una donna di 50 anni con ODS da prolasso invaginativo e rettocele, con notevoli ripercussioni psicologiche sulla QoL, oltreché prolasso muco-emorroidario di IV grado, con ano umido. All'intervento si è evidenziato che la possibilità di raccolta del tratto invaginato del retto era superiore alle aspettative, tanto da indurre a rinunciare all'utilizzo di un doppio stapler, poiché una sola suturatrice si rivelava sufficiente; la regolare e ampia sutura finale, senza importante sanguinamento, rafforzata con punti manuali solo in corrispondenza dei punti cardinali, offriva adeguate impressioni di sicurezza. La tecnica è stata decisa estemporaneamente, considerate le caratteristiche del prolasso e quelle della suturatrice CPH34 a disposizione; la confezione del "paracadute" è stata realizzata con 4 suture a sopraggitto sui quadranti antero- e postero-laterali destro e sinistro comprendenti, alla fine, l'intera circonferenza del margine distale del prolasso rettale; tale artificio, negli interventi successivi, è stato abbandonato, a vantaggio dei 4 punti di ancoraggio prima descritti. Il decorso post-operatorio della paziente è stato regolare e i risultati funzionali a breve termine eccellenti. Al follow-up a 1, 3, 6, 12 mesi i risultati tecnici sono stati soddisfacenti con esiti chirurgici ben stabilizzati, in assenza di prolasso e rettocele, con rima di sutura mucosa alta, ampia ed estensibile, sfintere normotonico, con contrazione e rilasciamento volontari conservati, buona defecazione con frequenza giornaliera e nessuna necessità di assistenza, ma, soprattutto, con il superamento dei problemi psicologici legati all'alterazione della QoL.
Questo primo successo ha costituito un invito per ulteriori esperienze. Nel secondo intervento Starr0ne, con utilizzo programmato della CPH34, evitando borse di tabacco e sopraggitti, sono stati impiegati, per la trazione sul margine distale del cilindro invaginato, solo 4 suture apposte nei punti cardinali, i cui fili sono stati estratti ognuno dalle corrispondenti 4 scanalature dello strumento, con totale attrazione del tessuto da resecare all'interno del case; il risultato tecnico è stato ottimale e ha indotto a perseguire tale strada con adozione della quadruplice trazione anche negli interventi successivi: questo ha portato a una decisa semplificazione tecnica e ad una sensibile riduzione dei tempi operatori.
In 2 pazienti sono state utilizzate suturatrici CPH32. Il primo caso, nel novembre 2009, riguardava un giovane uomo di 36 anni con diagnosi di prolasso muco-emorroidario di IV grado, con ano umido, che doveva essere sottoposto a SA, ma che, dopo posizionamento del CAD, si è rivelato portatore di un importante prolasso invaginativo che non poteva giovarsi di una semplice mucosectomia; dopo colloquio informativo estemporaneo col paziente in anestesia spinale e acquisite le immagini della vistosa invaginazione, si è proceduto a Starr0ne con la CPH32, con la quale era stato deciso di realizzare il previsto intervento di SA. Nel secondo caso, del marzo 2010, il device di calibro inferiore è stato utilizzato in una paziente di piccola corporatura, con diametro ano-rettale di dimensioni ridotte.
DISCUSSIONE
Allo stato attuale esistono due "schieramenti principali" di proctologi: quello degli specialisti più conservatori che propendono per interventi tradizionali e consolidati, di cui conoscono bene pregi e difetti, diffidando, invece, delle nuove proposte tecniche e, in particolare, dell'impiego di suturatrici meccaniche, alle quali riservano indicazioni di utilizzo molto limitate e quello dei fautori della sutura meccanica che l'adottano nella maggior parte dei pazienti; tra questi due gruppi principali esiste un più ristretto numero di specialisti eclettici che adattano, opportunamente, le indicazioni alla diagnosi, secondo logiche e scelte personali dettate da scienza e coscienza; infine, ai due estremi, vi sono, da una parte, alcuni "integralisti" secondo cui le suturatrici non andrebbero mai usate e dall'altra, coloro che ritengono l'utilizzo delle suturatrice la soluzione a quasi tutti i problemi ano-retto-perineali.
La Starr0ne rappresenta un'esperienza del tutto preliminare sulla possibilità di realizzazione di una STARR, in caso di ODS da prolasso invaginativo e rettocele, con l'impiego di una sola suturatrice circolare CPH34, di ampio calibro, ampia capacità e versatilità. I controlli degli 8 casi finora trattati consentono una buona valutazione preliminare del metodo, in assenza di complicanze importanti, con risultati tecnici soddisfacenti e riscontro soggettivo positivo da parte dei pazienti, con disturbi e sequele sopportabili, che ricalcano l'andamento dei maggiormente collaudati interventi di STARR e Transtar.
CONCLUSIONI
Non si ritiene possibile, al momento, trarre conclusioni sulla validità della Starr0ne i cui risultati andranno rivalutati a distanza su numeri di gran lunga maggiori.
Nemmeno si possono stabilire, con precisione, indicazioni e limiti di tale metodica: in linea di massima, ritengo, alla luce della mia esperienza, che la STARR con doppio-stapler possa considerarsi, potenzialmente, in fase di superamento, dato che la Starr0ne persegue gli stessi obbiettivi, con gli stessi risultati, ma con una maggiore facilità tecnica e con costi dimezzati grazie all'utilizzo di only one stapler.
La Transtar conserva invece una validità per i prolassi di dimensioni maggiori, considerando tali quelli in cui il margine inferiore dell'invaginazione supera il limite esterno del CAD e che, quindi, raggiungono un volume tale da non poter essere completamente contenuti, nemmeno dal CAD di una suturatrice CPH34.
Per i prolassi totali esterni di dimensioni maggiori l'indicazione principale rimane l'intervento di Altemeier.
RIASSUNTO
Dopo il grande sviluppo della stapled anopexy (SA) con suturatrici meccaniche circolari (PPH01 e PPH03 - Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) per il trattamento del prolasso muco-emorroidario, l'ideatore della SA, Antonio Longo, ha formulato la "teoria unitaria del prolasso", realizzando interventi sempre più complessi fino alla resezione transanale del retto a tutto spessore con anastomosi retto-rettale (Stapled Trans-Anal Rectal Resection - STARR), eseguita prima con l'ausilio delle suturatrici impiegate per la SA e poi, nella variante Transtar, con la suturatrice semicircolare ricaricabile CCS30 (Ethicon Endo-Surgery).
L'autore di questo lavoro, dopo aver illustrato gli aspetti tecnici e storici nell'impiego delle suturatrici meccaniche in proctologia, riferisce la propria esperienza nel trattamento della defecazione ostruita (Obstructed Defecation Syndrome - ODS) da prolasso ed invaginazione rettale e del rettocele, con le nuove suturatrici circolari CPH32 e CPH34 (Chex Healtcare, Glasgow, Scozia, UK), che permettono di ottenere una più uniforme e migliore trazione sul prolasso e di eseguire una più ampia resezione rettale per la presenza di un case di elevata capacità e di 4 scanalature longitudinali (rispetto alle classiche 2) per il passaggio dei fili di trazione. La metodica, in cui sono state usate tali suturatrici, è stata denominata STARR one-stapler (Stapler Trans-Anal Rectal Resection with only One-stapler) o più semplicemente Starr0ne, ed è stata eseguita in 8 pazienti (7 donne e 1 uomo) con risultati tecnici soddisfacenti e disturbi e sequele sopportabili, che ricalcano l'andamento degli interventi di STARR e Transtar. L'autore conclude, alla luce della sua esperienza, che la STARR con doppio-stapler possa considerarsi in fase di superamento, dato che la Starr0ne, pur rappresentando una esperienza del tutto preliminare, persegue gli stessi obbiettivi e ottiene gli stessi risultati con maggiore facilità tecnica e costi dimezzati grazie all'utilizzo di only one stapler. La Transtar conserva invece una sua validità per i prolassi che raggiungono un volume tale da non poter essere completamente contenuti nemmeno dal CAD di una suturatrice CPH34. Per i prolassi totali esterni di dimensioni maggiori l'indicazione principale rimane ancora l'intervento di Altemeier.
Parole chiave: prolasso rettale, rettocele, suturatrici meccaniche.
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Tabella I – Casistica personale
TOTALE casi trattati con suturatrici (tecniche Longo-derivate): 1637
SA con suturatrici non dedicate (SDH33) : 52
SA con suturatrice PPH01: 183
SA con suturatrice PPH03: 1.101
SA con altre suturatrici (non Ethicon): 47
SA con doppio stapler PPH01: 3
SA con doppio stapler PPH03: 12
Totale muco-emorroidopessia meccanica: 1.398
STARR (con doppio stapler PPH01): 186
Starr0ne (unica suturatrice CPH): 8 (2 CPH32 + 6 CPH34 *)
STARR con Transtar (CCS30 **) : 45
Totale resezioni transanali meccaniche del retto: 239
Numero totale suturatrici utilizzate: 1838
(** da 4 a 7 ricariche con media di 5 per ogni Transtar per un totale di 225 ricariche)
SA: stapled anopexy; STARR: Stapled Trans Anal Rectal Resection; Starr0ne: Stapler Trans Anal Rectal Resection with only One-stapler.
Nando Gallese
Unità di Colon-Proctologia "Sardegna"
Casa di Cura Sant'Antonio - Cagliari
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Dott. Nando Gallese
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Starr0ne: single stapler transanal rectal resection