Il Reflusso Gastroesofageo (RGE) si verifica quando il contenuto dello stomaco refluisce nell'esofago durante o dopo un pasto. Il materiale risalito può essere rigurgitato dal paziente o ridiscendere nello stomaco dopo un periodo più o meno lungo di permanenza nell'esofago.
L'Esofago è il tubo che connette la bocca allo stomaco; al fondo dell'esofago vi è un muscolo circolare che si apre e si chiude per permettere al cibo di entrare nello stomaco.
Questo muscolo circolare, chiamato Sfintere Esofageo Discendente, normalmente, si apre per eliminare i gas dopo i pasti. Il reflusso gastro-esofageo è causato da un ritardo di maturazione dello sfintere esofageo inferiore. Quasi tutti i neonati presentano un ritardo di maturazione dello sfintere esofageo inferiore più o meno accentuato.
La sua maturazione completa avviene entro i primi 18 mesi di vita.
Durante l'infanzia, quando lo sfintere si apre, spesso può accadere che il contenuto dello stomaco refluisca nell'esofago e fuori dalla bocca manifestandosi con rigurgito e vomito.
Il Reflusso Gastroesofageo si può anche verificare quando il neonato tossisce, piange o si sforza.
Il RGE immediatamente post-prandiale è considerato fisiologico in quanto privo dell'acidità dei succhi gastrici.
Ai pazienti con rigurgiti anche abbondanti, ma esclusivamente post-prandiali, viene consigliata una terapia posturale (rialzo di 30° per il lettino e paziente in posizione semi-seduta soprattutto dopo i pasti).
Si parla di RGE quando si manifestano rigurgiti particolarmente acidi anche a distanza di tempo dai pasti.
QUALI SONO I SINTOMI DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO?
Il Reflusso Gastroesofageo è comune nei bambini sani; più della metà degli episodi di reflusso, in tutti i neonati, avviene nei primi tre mesi di vita ma, al massimo, regredisce tra i 12 e i 24 mesi.
Solo un ristretto numero di neonati manifesta sintomi gravi.
Un neonato con Reflusso Gastroesofageo può presentare:
1. •rigurgito,
2. •vomito,
3. •rigetto,
4. •irritabilità,
5. •scarso appetito,
6. •sangue nelle feci.
In una piccola quantità di neonati il Reflusso si manifesta con sintomi che ne causano l'interesse; questi sintomi comprendono:
Irritabilità ed interruzione del pasto spesso accompagnato da episodi di pianto irrefrenabile, scarso appetito o rifiuto di alimentarsi dovuto a dolore;
scarsa crescita dovuta all'impossibilità di assorbire abbastanza nutrimento;
frequenti episodi di singhiozzo
irritabilità notturna
Quali sono le complicanze?
In alcuni casi l'acidità dei succhi gastrici può determinare un'azione lesiva sulle pareti dell'esofago (esofagite)
infezioni recidivanti delle prime vie aeree superiori non in relazione ad altre patologie.
perdita di sangue dall'esofago e acidità;
problemi di respirazione.
Questi problemi possono essere causati anche da disturbi di digestione diversi dal Reflusso Gastroesofageo; per questo, interpellare il medico curante sarà indispensabile per determinare se la causa di questi sintomi, nel bambino, sia il Reflusso Gastro-esofageo.
APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
Negli anni numerose tecniche sono state impiegate per lo studio del reflusso gastro-esofageo.
Il protocollo diagnostico attuale prevede, come metodica di riferimento, la pH-metria con registrazione continua nelle 24ore che ha la possibilità di stabilire la presenza di reflusso acido anormale calcolando la frequenza e la durata degli episodi di reflusso esofageo attraverso microelettrodi introdotti per via trans-nasale con misurazione continua del valore del pH. Essa consente inoltre di verificare l'efficacia della terapia medica anti-secretiva. La metodica ha un' affidabilità diagnostica che si avvicina al 90%. I limiti della metodica sono riferibili alla possibile contaminazione salivare ed alla scarsa sensibilità ai reflussi a bassa acidità o a contenuto alcalino, come quelli che avvengono in fase post-prandiale e responsabili spesso delle forme di malattia da reflusso con complicanze gastro-esofagee. Essa inoltre è indagine invasiva, non effettuabile ovunque, relativamente dispendiosa e non fornisce informazioni anatomiche.
La eventuale associazione della pH-metria con la misurazione dell'impedenza endoluminale è il gold standard.
L'Endoscopia (EGDS) permette di visualizzare direttamente eventuali alterazioni della mucosa associate alla malattia da reflusso gastro-esofageo (esofagite, erosioni, essudati, ulcere, ernia jatale, aree di sospetta metaplasia esofagea e polipi). Essa pertanto è indicata nell'accertamento e definizione di eventuali complicanze del reflusso.
Essa tuttavia non consente di identificare la presenza del reflusso e di valutare la lunghezza dell'esofgo sottodiaframmatico e lo spessore parietale.
La manometria e la scintigrafia rivelano alcuni aspetti funzionali del reflusso gastro-esofageo ma non alterazioni morfologiche.
La radiografia con pasto baritato del tratto esofago-gastrointestinale superiore può indentificare anomalie anatomiche fornendo importanti informazioni sulla giunzione esofago-gastrica ed i suoi rapporti con il diaframma; essa consente quindi i identificare eventuali ernia jatali e la presenza di reflusso-esofageo. Sebbene sia metodica diffusa e di più facile approccio essa tuttavia ha un'attendibilità diagnostica inferiore al 50%; ciò è legato da un lato al pasto baritato, non fisiologico, dall'altro all'impossibilità di usare, per motivi radioproteximetrici, prolungati tempi di radioscopia in una patologia con evidenti caratteri di intermittenza.
RUOLO DELL'ECOGRAFIA
Secondo le recenti raccomandazioni della NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) e la ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) l'ecografia può fornire informazioni non ottenibili con altre metodiche.
L'ecografia consente di dimostrare l'ingresso di materiale gastrico nell'esofago, di calcolare la lunghezza dell'esofago distale addominale, la posizione dello sfintere esofageo inferiore rispetto al diaframma, di calcolare l'angolo di His e di identificare la presenza di reflussi anche non acidi. Essa inoltre consente di identificare anche altre condizioni determinanti vomito nel bambino come l'ernia gastrica jatale, la stenosi ipertrofica del piloro o eventuali masse addominali.
Le informazioni morfologiche e funzionali vengono ottenute rapidamente, con tecnica relativamente non dispendiosa, senza utilizzo di radiazioni ionizzanti e senza significativa sofferenza del bambino.
Se necessario l'indagine può essere anche ripetuta a breve distanza di tempo sia nello stesso giorno prima e dopo il pasto sia dopo eventuale terapia medica per monitorare il risultato terapeutico morfo-funzionale. I limiti della metodica sono la durata relativamente breve (10-20 minuti) e la elevata sensibilità ma bassa specificità nel diagnosticare la Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo; per tale motivo non è ancora raccomandata come metodica di routine per la diagnosi di Malattia conclamata ma è utile nelle fasi diagnostiche iniziali prima di ricorrere a metodiche più invasive.
Come avviene l'esame ecografico?
L'indagine ecografica viene eseguita in due fasi.
Dapprima si esamina il bambino in condizioni di digiuno, a stomaco vuoto, con valutazione morfologica dell'esofago distale nella porzione addominale la cui lunghezza deve essere intorno ai 25 mm; in tale fase si può valutare anche l'entità dell'angolo di His e l'esclusione di altre condizioni correlabili al vomito come la stenosi ipertrofica del piloro o la presenza di eventuali masse.
Successivamente si effettua la seconda fase con il paziente a stomaco pieno. Poco prima di iniziare l'esame il bambino deve mangiare un pasto di latte completo.
Nei bambini più grandi una alternativa al latte è costituita dai succhi di frutta o dallo yogurt.
L'esame è assolutamente innocuo e ben accettato dai piccoli pazienti, ai quali viene assicurata la presenza tranquillizzante dei genitori.
La durata dell'osservazione ecografica è di 10-15 minuti.
Come si leggono i risultati dell'esame ecografico?
Con gli ultrasuoni è possibile misurare la lunghezza dell'esofago sottodiaframmatico che è
strettamente associata con il reflusso ed esaminare con accuratezza la giunzione gastroesofagea nei bambini.
L'accorciamento dell'esofago sottodiaframmatico nei bambini con malattia da reflusso è stata
descritta anche da Gomes and Menanteau. In questi bambini l'esofagite confermata dall'endoscopia è stata trovata nel 40% dei casi.
Nello studio di Westra et al, nella malattia da reflusso è stata descritta l'ottusità dell'angolo gastro-esofageo (angolo di His). I risultati di questo studio possono spiegare la scarsa
risposta terapeutica in alcuni casi di malattia da reflusso.
L'ecografia conteggia il numero degli episodi di reflusso gastro-esofageo, ne valuta l'entità, e considera la durata del ristagno in esofago.
Segni ecografici di reflusso
• aspetto beante del cardias
• movimento di "va e vieni"del contenuto
gastrico
• entità del reflusso
• velocità di svuotamento esofageo
• episodi di reflusso
a) lieve: 1- 4 episodi,
b) moderato: 5-7 episodi,
c) grave: 8-10 episodi,
Ma è importante l'età
a) fino a due mesi 3-4 episodi sono
considerati nella norma (Tomà, A.D.Jung)
b) da un anno a 5 anni sono necessari
almeno 4 episodi per parlare di RGE lieve
(Tomà)
c) sopra i 5 anni la possibilità di evidenziare
l'esofago è molto ridotta per motivi
anatomici (Tomà)
• Esofagite: aspetto eccentrico del lume con
pareti muscolari ispessite (Tomà)
Consente inoltre di rilevare l'eventuale coesistenza di un'ernia iatale, condizione aggravante il RGE.