Tra i cinque milioni di persone affette da osteoporosi, i due terzi sono donne. Come recita il portale del ministero della Salute, l'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea legato prevalentemente all’invecchiamento. Questa situazione porta, conseguentemente, ad un aumentato rischio di frattura (in particolare di vertebre, femore, polso, omero, caviglia) per traumi anche minimi.
I trattamenti disponibili in Italia per la cura dell’osteoporosi possono essere distinti in due categorie: gli anti-riassorbitivi – primi tra tutti i bifosfonati - che rallentano il riassorbimento osseo, e gli anabolici, che invece aumentano la velocità di formazione dell’osso. Entrambi si basano sul fatto che l’osso è un tessuto attivo, in costante cambiamento, il cui mantenimento è legato ad un equilibrio tra riassorbimento e formazione delle trabecole che lo costituiscono.
Tutti i farmaci appartenenti a queste due categorie sono in grado di ridurre significativamente il rischio di fratture vertebrali. Tuttavia portano con se una serie di problemi.
L’osteonecrosi (morte ossea) della mascella è purtroppo un noto effetto collaterale di alcuni farmaci per la costruzione dell'osso, che molte donne assumono per via orale per trattare l’osteoporosi e può impedire la guarigione dell'area chirurgica, lasciando l'osso esposto e causando altre complicanze. Infatti, nonostante i bisfosfonati siano ben tollerati, dal 2003 sono stati via via segnalati casi in cui vengono descritti fenomeni di osteonecrosi mascellare quale effetto collaterale potenzialmente grave associato alla somministrazione cronica di tali farmaci.
«Il fatto che l’osteonecrosi si manifesti in modo selettivo nelle ossa mascellari e mandibolari è probabilmente la conseguenza delle particolari condizioni presenti all’interno del cavo orale, nel quale si verificano costantemente microtraumi legati alla masticazione e fenomeni infettivi legati alla fisiologica contaminazione microbica. Ne consegue, che le estrazioni dentarie risultano essere la più frequente causa scatenante, se si considera l’azione traumatica sull’osso che si verifica durante una estrazione dentaria, associata ai fenomeni infettivi che ne conseguono» spiega Stefania Leuci della Università di Napoli, Ricercatore di malattie odontostomatologiche, e consulente Associazione Nazionale Dentisti Italiani.
Di fatto, esistono pochi dati prospettici sull’incidenza dell’osteonecrosi nei pazienti con osteoporosi, rendendo perciò difficoltoso stimare la sua reale incidenza. Comunque, per i pazienti in trattamento con basse dosi di bifosfonati per l’osteoporosi, il rischio è estremamente basso. «Secondo l'American Dental Association si stima che fino a uno su 10.000 pazienti che assumono bifosfonati orali per l'osteoporosi svilupperanno l'osteonecrosi. Se l’assunzione è recente, il rischio è di uno su 100.000. Il rischio aumenta quanto più a lungo una donna ha assunto quei farmaci», spiega Meredith August, dentista della scuola di Medicina di Harvard e continua: «Per i pazienti in trattamento con basse dosi, senza segni e sintomi, è sufficiente la routinaria valutazione odontoiatrica; i pazienti in trattamento con alte dosi, meritano una valutazione più approfondita, con una radiografia per identificare eventuali patologie preesistenti. La maggioranza dei pazienti colpiti da osteonecrosi vengono trattati conservativamente, mediante la scrupolosa cura dell’igiene orale, l’eliminazione di qualsiasi patologia dentale o periodontale attiva ed il trattamento antibiotico locale e sistemico.
I farmaci contro l’osteoporosi, in genere, agiscono impedendo a determinate cellule dell'osso, chiamate osteoclasti, di svolgere il proprio lavoro. Le ossa non sono fisse e solide come potrebbero apparire. Piuttosto, crescono e ringiovaniscono continuamente, proprio come la tua pelle. Come parte di questo processo, gli osteoclasti riassorbono l'osso vecchio mentre altre cellule aiutano a ricostruirlo. I farmaci per l'osteoporosi influenzano il funzionamento degli osteoclasti, il che può aiutare a prevenire la riduzione dell'osso nel tempo.
Questi farmaci sono davvero rischiosi per la salute orale? «No, tuttavia, anche se la possibilità di osteonecrosi correlata a una procedura dentale sia bassa, alcuni chirurghi orali non vogliono assumersi il rischio, non importa quanto remoti, e sempre più spesso esitano a lavorare su donne che assumono farmaci per l'osteoporosi, a causa della disinformazione sui rischi che rappresenta l’osteonecrosi della mascella», commenta Gherardo Mazziotti, professore associato di endocrinologia, Humanitas Research Hospital, Milano. “Le persone a maggior rischio di osteonecrosi non sono persone che assumono questi farmaci per l’osteoporosi, ma piuttosto quelli che assumono dosi molto elevate di farmaci, somministrati per via endovenosa come parte del trattamento di tumori”, afferma Mazziotti. Detto questo, il rischio di osteonecrosi durante l'assunzione di farmaci per l'osteoporosi non è zero, dipende dalla dose di questi farmaci e dalla durata della oro assunzione. “Negli USA si è visto un calo di uso, odontoiatri hanno scoraggiato l’uso soprattutto nelle donne. Tuttavia l’incidenza dell’osteonecrosi è dello 0,05%, bassissimo se confrontato al rischio di fratturazione del 15-20% che giustifica l’uso del farmaco. I bifosfonati possono ridurre del 50% il rischio di frattura. E’ spiacevole dirlo, ma la maggior parte dei dentisti remano contro”.
“Per minimizzare il rischio ci vuole multidisciplinarità, che deriva da una maggiore formazione” commenta Leuci. Innanzitutto, serve prevenzione. Dopo quattro, cinque dall’assunzione del farmaco il quadro del paziente va rivaluto. Se l’osteoporosi è già presente e c’è fretta di intervenire a livelo orale, è importante la collaborazione e procedere subito con la terapia odontoiatrica, che può essere conservativa o chirurgica. Il paziente va protetto a 365 e le linee guida esistono dal 2017. Non ci resta che seguirle”, conclude Leuci.
https://www.sirm.org/wp-content/uploads/2019/03/RACCOMANDAZIONI_RELATIVE_ALL%E2%80%99OSTEONECROSI_DELLA_MASCELLA_MANDIBOLA_ASSOCIATA_A_TERAPIA_CON_BISFOSFONATI_IN_PAZIENTI_CON_OSTEOPOROSI__DOCUMENTO_DI_CONSENSO.pdf
Tra i cinque milioni di persone affette da osteoporosi, i due terzi sono donne. Come recita il portale del ministero della Salute, l'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea legato prevalentemente all’invecchiamento. Questa situazione porta, conseguentemente, ad un aumentato rischio di frattura (in particolare di vertebre, femore, polso, omero, caviglia) per traumi anche minimi.
I trattamenti disponibili in Italia per la cura dell’osteoporosi possono essere distinti in due categorie: gli anti-riassorbitivi – primi tra tutti i bifosfonati - che rallentano il riassorbimento osseo, e gli anabolici, che invece aumentano la velocità di formazione dell’osso. Entrambi si basano sul fatto che l’osso è un tessuto attivo, in costante cambiamento, il cui mantenimento è legato ad un equilibrio tra riassorbimento e formazione delle trabecole che lo costituiscono.
Tutti i farmaci appartenenti a queste due categorie sono in grado di ridurre significativamente il rischio di fratture vertebrali. Tuttavia portano con se una serie di problemi.
L’osteonecrosi (morte ossea) della mascella è purtroppo un noto effetto collaterale di alcuni farmaci per la costruzione dell'osso, che molte donne assumono per via orale per trattare l’osteoporosi e può impedire la guarigione dell'area chirurgica, lasciando l'osso esposto e causando altre complicanze. Infatti, nonostante i bisfosfonati siano ben tollerati, dal 2003 sono stati via via segnalati casi in cui vengono descritti fenomeni di osteonecrosi mascellare quale effetto collaterale potenzialmente grave associato alla somministrazione cronica di tali farmaci.
«Il fatto che l’osteonecrosi si manifesti in modo selettivo nelle ossa mascellari e mandibolari è probabilmente la conseguenza delle particolari condizioni presenti all’interno del cavo orale, nel quale si verificano costantemente microtraumi legati alla masticazione e fenomeni infettivi legati alla fisiologica contaminazione microbica. Ne consegue, che le estrazioni dentarie risultano essere la più frequente causa scatenante, se si considera l’azione traumatica sull’osso che si verifica durante una estrazione dentaria, associata ai fenomeni infettivi che ne conseguono» spiega Stefania Leuci della Università di Napoli, Ricercatore di malattie odontostomatologiche, e consulente Associazione Nazionale Dentisti Italiani.
Di fatto, esistono pochi dati prospettici sull’incidenza dell’osteonecrosi nei pazienti con osteoporosi, rendendo perciò difficoltoso stimare la sua reale incidenza. Comunque, per i pazienti in trattamento con basse dosi di bifosfonati per l’osteoporosi, il rischio è estremamente basso. «Secondo l'American Dental Association si stima che fino a uno su 10.000 pazienti che assumono bifosfonati orali per l'osteoporosi svilupperanno l'osteonecrosi. Se l’assunzione è recente, il rischio è di uno su 100.000. Il rischio aumenta quanto più a lungo una donna ha assunto quei farmaci», spiega Meredith August, dentista della scuola di Medicina di Harvard e continua: «Per i pazienti in trattamento con basse dosi, senza segni e sintomi, è sufficiente la routinaria valutazione odontoiatrica; i pazienti in trattamento con alte dosi, meritano una valutazione più approfondita, con una radiografia per identificare eventuali patologie preesistenti. La maggioranza dei pazienti colpiti da osteonecrosi vengono trattati conservativamente, mediante la scrupolosa cura dell’igiene orale, l’eliminazione di qualsiasi patologia dentale o periodontale attiva ed il trattamento antibiotico locale e sistemico.
I farmaci contro l’osteoporosi, in genere, agiscono impedendo a determinate cellule dell'osso, chiamate osteoclasti, di svolgere il proprio lavoro. Le ossa non sono fisse e solide come potrebbero apparire. Piuttosto, crescono e ringiovaniscono continuamente, proprio come la tua pelle. Come parte di questo processo, gli osteoclasti riassorbono l'osso vecchio mentre altre cellule aiutano a ricostruirlo. I farmaci per l'osteoporosi influenzano il funzionamento degli osteoclasti, il che può aiutare a prevenire la riduzione dell'osso nel tempo.
Questi farmaci sono davvero rischiosi per la salute orale? «No, tuttavia, anche se la possibilità di osteonecrosi correlata a una procedura dentale sia bassa, alcuni chirurghi orali non vogliono assumersi il rischio, non importa quanto remoti, e sempre più spesso esitano a lavorare su donne che assumono farmaci per l'osteoporosi, a causa della disinformazione sui rischi che rappresenta l’osteonecrosi della mascella», commenta Gherardo Mazziotti, professore associato di endocrinologia, Humanitas Research Hospital, Milano. “Le persone a maggior rischio di osteonecrosi non sono persone che assumono questi farmaci per l’osteoporosi, ma piuttosto quelli che assumono dosi molto elevate di farmaci, somministrati per via endovenosa come parte del trattamento di tumori”, afferma Mazziotti. Detto questo, il rischio di osteonecrosi durante l'assunzione di farmaci per l'osteoporosi non è zero, dipende dalla dose di questi farmaci e dalla durata della oro assunzione. “Negli USA si è visto un calo di uso, odontoiatri hanno scoraggiato l’uso soprattutto nelle donne. Tuttavia l’incidenza dell’osteonecrosi è dello 0,05%, bassissimo se confrontato al rischio di fratturazione del 15-20% che giustifica l’uso del farmaco. I bifosfonati possono ridurre del 50% il rischio di frattura. E’ spiacevole dirlo, ma la maggior parte dei dentisti remano contro”.
“Per minimizzare il rischio ci vuole multidisciplinarità, che deriva da una maggiore formazione” commenta Leuci. Innanzitutto, serve prevenzione. Dopo quattro, cinque dall’assunzione del farmaco il quadro del paziente va rivaluto. Se l’osteoporosi è già presente e c’è fretta di intervenire a livelo orale, è importante la collaborazione e procedere subito con la terapia odontoiatrica, che può essere conservativa o chirurgica. Il paziente va protetto a 365 e le linee guida esistono dal 2017. Non ci resta che seguirle”, conclude Leuci.
https://www.sirm.org/wp-content/uploads/2019/03/RACCOMANDAZIONI_RELATIVE_ALL%E2%80%99OSTEONECROSI_DELLA_MASCELLA_MANDIBOLA_ASSOCIATA_A_TERAPIA_CON_BISFOSFONATI_IN_PAZIENTI_CON_OSTEOPOROSI__DOCUMENTO_DI_CONSENSO.pdf